Behandeling van snurken en OSAS met een mandibulair repositieapparaat (MRA)

Snurken en slaapapneu
Tijdens de slaap ontspannen de spieren die de bovenste luchtweg openhouden en zakt de tong naar achteren. Hierdoor wordt de luchtweg nauwer. Door het aanzuigen van lucht tijdens het ademhalen kunnen de weke delen van de mond- en keelholte gaan trillen, waardoor er snurkgeluiden ontstaan. Bij ernstige vernauwingen kan de luchtweg zelfs volledig worden afgesloten en treden er tijdelijke ademstilstanden op. Volledige of gedeeltelijke onderbrekingen van de luchtstroom langer dan tien seconden worden respectievelijk apneus en hypopneus genoemd. Bij gemiddeld meer dan 5 vijf apneus of hypopeus per uur spreekt men van een obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) indien er tevens klachten zijn. OSAS komt meer voor bij mensen met een bepaalde gezichtvorm en een beperkte doorgankelijkheid van de neus- en keelholte (bijvoorbeeld als gevolg van grote amandelen). De problemen worden vaak verergerd door overgewicht, roken, verkoudheid, gebruik van alcohol en slaapmiddelen en slapen op de rug. Bovendien komt de aandoening meer op middelbare leeftijd en bij mannen voor. Geschat wordt dat er in Nederland zo'n 40.000 mannen en 10.000 vrouwen aan OSAS lijden. Bij ongeveer 1-2% van kinderen komt OSAS voor. Snurken en OSAS worden gerekend tot de slaap gerelateerde ademhalingsstoornissen (slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen, SAAS; sleep-disordered breathing, SDB).

Gevolgen
Harde snurkgeluiden kunnen een relatie en het gezinsleven ernstig ontregelen. Daarbij komt dat veelvuldige ademstilstanden tot een onrustige slaap leiden. Zonder dat de patiënt zich ervan bewust is, wordt hij bij iedere apneu en hypopneu halfwakker. Een dergelijke ontwaakreactie wordt arousal genoemd. Daarna slaapt de patiënt weer verder tot de volgende apneu. De hele nacht gaat dit zo door. Als gevolg daarvan ben je overdag schijnbaar zonder oorzaak moe en slaperig. Dit kan onder meer leiden tot problemen met betrekking tot de beroepsuitoefening en maatschappelijk functioneren en een grotere kans op verkeers- en bedrijfsongevallen. Ook bestaat er een verband tussen nachtelijke ademstilstanden en hart- en vaataandoeningen, diabetes en vroegtijdig overlijden. Door het met OSAS samenhangende verlaagde zuurstofgehalte van het bloed en de verhoogde bloeddruk is er een groter risico op het krijgen van glaucoom. Verder hangt OSAS samen met stollingsstoornissen en schildklieraandoeningen. Bij patiënten met OSAS die een operatie onder narcose ondergaan moet de anesthesioloog extra voorzorgsmaatregelen treffen. Het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR) hanteert voor patiënten met OSAS speciale eisen met betrekking tot het rijbewijs.

Diagnostiek
Bij het diagnosticeren van de oorzaak van snurken en de mogelijke aanwezigheid van apneus speelt de kno-arts een rol. Hij kan het gebied van de neusgaten tot aan de stembanden onderzoeken en beoordelen of er afwijkingen in de mond-, neus- en keelholte zijn die de bovenste luchtweg kunnen afsluiten. Tegenwoordig doet hij dat vaak, nadat de patiënt kunstmatig met een slaapmiddel in een infuus in slaap is gebracht, met behulp van een flexibele slang waarop een cameraatje is bevestigd (slaapendoscopie). Apneus en hypopneus kunnen met een slaaponderzoek (polysomnografie) worden vastgesteld. Hierbij worden met speciale apparatuur tijdens de slaap hersengolven, hartritme, ademhalingspatronen, spierspanning, zuurstofgehalte in het bloed en de bewegingen van het lichaam geregistreerd. Uit het onderzoek valt op te maken of er geslapen wordt en hoe diep de slaap is. Gecontroleerd wordt of er pogingen worden gedaan om te ademen en of er daadwerkelijk geademd wordt. Op basis hiervan kunnen apneus en hypopneus worden opgespoord. Ook de slaaphouding wordt vastgelegd. Bovendien worden de snurkgeluiden vaak opgenomen. Polysomnografisch onderzoek kan in het ziekenhuis of in gespecialiseerde klinieken (slaap/waakcentra) plaatsvinden. Bovendien bestaan er screeningsapparaten die soms ook thuis gebruikt kunnen worden. Een dergelijk beperkt slaaponderzoek, waarbij geen hersengolven worden gemeten, wordt polygrafie genoemd.

Behandelingen
Er zijn verschillende behandelingen mogelijk. De keuze wordt hoofdzakelijk door de diagnostische bevindingen bepaald. In de eerste plaats kunnen patiënten er vaak zelf wat aan doen. Hierbij moet gedacht worden aan gewichtsvermindering, stoppen met roken, 's avonds minder alcohol nuttigen, geen slaapmiddelen meer gebruiken en tegengaan van slapen op de rug (bijvoorbeeld met een golfbal die in de pyjama ter hoogte van het schouderblad wordt ingenaaid). Bij duidelijke beperkingen van de doorgankelijkheid van de neus- en keelholte kan een operatie door de kno-arts worden overwogen. De keelholte kan ook worden verruimd met een operatie waarbij de onderkaak door de kaakchirurg naar voren wordt verplaatst. Vaak is het daarbij nodig om ook de bovenkaak naar voren te verplaatsen. Medicijnen werken bij OSAS niet. Een veelgebruikte optie is continuous positive airway pressure ofwel CPAP (uitgesproken als: siepep). Je slaapt dan met een masker, waarmee door een apparaat via een slang lucht in de neus wordt geblazen. CPAP wordt meestal gebruikt bij patiënten met ernstige en moeilijk te behandelen ademstilstanden tijdens de slaap. Vanwege het geringe comfort is behandeling met CPAP voor sommige mensen erg onplezierig. Een andere mogelijkheid, die in het algemeen beter wordt verdragen, is een mandibulair repositie-apparaat (MRA).

MRA


Een MRA is een uitneembare beugel die de onderkaak, tong en zachte gehemelte tijdens de slaap naar voren houdt. Hierdoor wordt de keelholte vergroot en verminderen het snurken en de apneus en hypopneus. Het ontwerp is gebaseerd op dat van een bij kinderen veelgebruikte orthodontische beugel (activator of 'blokbeugel'). De beugel wordt met behulp van gebitsafdrukken door de orthodontist op maat gemaakt. Er bestaan diverse MRA-typen. Een MRA is een effectief hulpmiddel om snurkgeluiden tegen te gaan. Bovendien is de beugel met name geschikt bij OSAS met minder dan 30 apneus of hypopeus per uur slaap. Een MRA is comfortabel en kan ook tijdens vakanties en zakenreizen makkelijk worden meegenomen en gedragen. Bij sommige mensen kunnen tanden en kiezen op den duur iets van plaats veranderen. Meestal merken zij daar echter niets van en slechts zelden leidt dit tot problemen. Voor mensen met een beperkte bewegelijkheid van de onderkaak, een verhoogde braakreflex, tandenknarsen, een slechte conditie van gebit, tandvlees of kaakbot en een kunstgebit is de beugel minder geschikt. Wel kan een MRA bij mensen met een kunstgebit met behulp van implantaten worden toegepast. Er bestaan ook prefab MRA's die niet op maat zijn gemaakt. Deze moeten in warm water worden gehouden, waarna ze moeten worden aangepast door erin dicht te bijten en met de tong en vingers te duwen. Ook zijn er beugels die de onderkaak niet naar voren houden. Deze beugels werken onvoldoende bij apneus en worden bij OSAS afgeraden.

Behandeling met MRA
Eerst beoordeelt de orthodontist aan de hand van de conditie van het gebit, tandvlees, kaakbot en kaakgewrichten of het raadzaam is een MRA te maken. Hierna volgen een aantal behandelingssessies voor het maken van de beugel. Na een gewenningsperiode worden het aantal apneus en hypopneus, slaperigheid, het gebruik van de beugel en eventuele bijwerkingen periodiek gecontroleerd. Soms moet een MRA tussentijds worden aangepast.

Relevante websites
www.cbo.nl
Website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Op de website kan de wetenschappelijk onderbouwde multidisciplinaire landelijke Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het obstructieveslaapapneusyndroom bij volwassenen gratis gedownload worden. Er is ook een patiëntenversie. In de CBO-richtlijn staan de landelijk geldende, vakinhoudelijke aanbevelingen voor optimale zorg voor de OSAS-patiënt. De richtlijn geeft tevens duidelijke en objectieve informatie over wetenschappelijke onderzoeken naar de effectiviteit van MRA-behandelingen met bewijskracht van het hoogste methodologische niveau.

www.nvsap.nl
Website van de Nederlandse Vereniging SlaapApneu Patiënten (NVSAP, ApneuVereniging) met informatie voor iedereen die betrokken is bij de diagnostiek en behandeling van OSAS. De Nederlandse ApneuVereniging geeft ook het tijdschrift ApneuMagazine uit, waarin alles wat met OSAS te maken heeft aan de orde komt. Het tijdschrift verschijnt vier maal per jaar.

www.nvts.nl
Website van de Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS), een vereniging van tandartsen, orthodontisten, kaakchirurgen en iedereen met belangstelling voor tandheelkundige behandelingen van slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen.